15 May 2016

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

            
               PEMERINTAH  KABUPATEN  TANJUNG JABUNG  TIMUR
                 D I N A S   P E N D I D I K A N
             SEKOLAH DASAR NEGERI 81 / X  PEMATANG RAHIM
Alamat   Jln.  Lintas Jambi -  Muara sabak  Km. 60 Pematang  Rahim Kode   Pos 36764
 sdn81_tanjabtim@yahoo.com
 
                                                                                   
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SD NEGERI 81/X PEMATANG RAHIM TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A.    KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1.         Nama Lengkap                                         :  ............................................................................................................................
2.         Nama Panggilan                                       :  ............................................................................................................................
3.         Jenis Kelamin                                            :  ( Laki-laki / Perempuan )*.
4.         Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                   :  ............................................................................................................................
5.         Agama                                                        :  ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6.         Anak ke                                                       :  .......... (......................................).
7.         Status dalam Keluarga                            :  ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8.         Jumlah Saudara Kandung                      :  ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9.         Jumlah Saudara Tiri                                :  ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10.      Jumlah Saudara Angkat                          :  ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11.      Alamat Tempat Tinggal                           :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
                                                                                                     Kec. .......................................................... Kab. ................................................
12.      No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi     :  ..................................................................

B.    KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK

1.         Hobi                                                             :  ............................................................................................................................
2.         Bidang Studi yang paling digemari       :  ............................................................................................................................
3.         Olah Raga yang paling digemari          :  ............................................................................................................................
4.         Cita – cita                                                   :  ............................................................................................................................

C.    KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1.         Nama Lengkap                                        
a.     Ayah                                                      :  ............................................................................................................................
b.     Ibu                                                         :  ............................................................................................................................
2.         Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                  
a.     Ayah                                                      :  ............................................................................................................................
b.     Ibu                                                         :  ............................................................................................................................
3.       Pekerjaan                                                   
a.     Ayah                                                      :  ..................................................................
b.     Ibu                                                         :  ..................................................................
4.         Alamat Tempat Tinggal                           :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
                                                                        Kec. .......................................................... Kab. ................................................
5.         Penghasilan rata-rata perbulan            
a.   Ayah                                                      :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 12 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b.   Ibu                                                         :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 12 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
6.         Keterangan                                                : 
 a.   Ayah                                                      :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
 b.   Ibu                                                          :  ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
7.         No KPS/KKS/PKH/KIP                             : ............................................................................................................................
8.         Layak di usulkan PIP                               : (Layak/Tidak layak)*  Alasan : ............................................................................
D.    KETERANGAN WALI

1.         Nama Lengkap                                         :  ............................................................................................................................
2.         Jenis Kelamin                                            :  ( Laki-laki / Perempuan )*.
3.         Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir                   :  ............................................................................................................................
4.         Agama                                                        :  ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
5.         Pekerjaan                                                   :    ................................................................
6.         Alamat Tempat Tinggal                           :  Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
                                                                        Kec. .......................................................... Kab. ................................................
7.         Penghasilan rata-rata perbulan             :  ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 12 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*

                           

                                                                                                                  

Formulir Pendaptaran doc : http://www.mediafire.com/download/48jigphppf6cqkc/Formulir_PSB_SDN_2016.doc 

Baca Juga Ya!

free counters
inspirasiku